B7. Crisis Atónicas
B8. Crisis Acinéticas.
C. Crisis Unilaterales: Manifestación
Clínica similar a la anterior pero que compromete
sólo a un lado del cuerpo. Existe alteración
electroencefalográfica del hemisferio contralateral al
afectado.
C1. Hemiclónicas
C2. Hemitónicas
C3. Hemitónico-clónicas.
C4. Atónicas Unilaterales
C5. Mioclónicas Unilaterales.
C6. Espasmos Infantiles Unilaterales.
C7. Ausencia con manifestaciones motoras
unilaterales.
C8. Crisis anárquicas.
D. Crisis No clasificadas.
Epilepsia y
psiquiatría
Con relación a una clasificación de las
manifestaciones psiquiátricas de la Epilepsia estas
provienen de los primeros estudios serios en relación con
la materia en los trabajos publicados por Falret (1860) en estos
el autor divide las manifestaciones en los fenómenos
psíquicos Perictales (pre y post ictus) e Ictales
propiamente tal.
Esta división persiste vigente
distinguiéndose entre los fenómenos
psíquicos ictales propiamente tales evidentemente el
compromiso de conciencia el cual puede ser total o
pequeños compromisos de ella acompañados de un
comportamiento complejo, coordinado aparentemente finalista pero
automático característico de la epilepsia
psicomotora. Oller distingue entre crisis epiléptica de
corta y larga duración entre las primeras se encuentran
las crisis parciales complejas en las cuales al igual que la
clasificación anterior se pueden hallar con simple
pérdida del conocimiento, con sintomatología
cognitiva que pueden presentarse aisladamente o preceder a una
crisis generalizada tónico-clónica. Con
sintomatología afectiva que puede preceder a otros tipos
de crisis parciales y Psicosensoriales. Entre las crisis de larga
duración con repercusión en la psiquiatría
distingue entre estados confusionales de tipo mal con punta-onda
bilateral síncrona entre las que se hayan los
status de mal con ausencia típica y
atípica, con mioclonías, con crisis
tónico-clónicas y las formas mixtas y los estados
confusionales de crisis parciales complejas cuya
presentación es muy excepcional entre los que se
diferencian: Status de crisis parciales complejas de tipo
confusional caracterizados por conductas en apariencia normal o a
veces agresivas o desadecuadas y Status de crisis parciales
complejas caracterizados por crisis subintrantes, caracterizados
por automatismos entremezclados y sin recuperación de la
conciencia entre las crisis.
Salvo estos cuadros confusionales no existen otros
episodios psíquicos críticos de larga
duración Todas las diferentes manifestaciones
psíquicas desarrolladas en relación a la epilepsia
(depresión, agresividad etc.) no muestran en su desarrollo
descargas neuronales hipersíncronas por lo que no pueden
considerarse críticas y por tanto no epilépticas en
sí. Se trata por tanto de fenómenos
psíquicos que ocurren en el epiléptico
probablemente como consecuencia de las mismas lesiones cerebrales
que provocan las crisis. Mucho de estos otros trastornos no
sólo no mejoran sino que pueden empeorar con
antiepilépticos por lo que se aconseja a veces la
disminución de los anticonvulsivantes.
En relación con las manifestaciones perictales
estas pueden ser antes, a continuación o entre las crisis
epilépticas:
1. Manifestaciones Psiquiátricas
Preictales.
Importante mencionar aquí el Aura que se
trata de un síntoma motor, sensorial, de curso
autónomo o psíquico que marca el inicio de una
crisis parcial secundariamente generalizada o una crisis parcial
compleja independientemente de si se generaliza o no. Es decir
muchas veces el aura no es el síntoma señal, sino
que se constituye por sí en una crisis parcial que
posteriormente se generaliza. Además a través de
las características clínicas del aura es posible, a
veces, localizar la zona cerebral en donde la descarga tienen
origen. Las auras visuales y de dolor epigástrico suelen
ser crisis parciales, las olfativas dan aviso sobre procesos
expansivos intracraneanos, Fenómenos de ya visto o
jamás visto son característicos del foco temporal
anterior, en tanto que fenómenos relacionados con cambios
de tamaño en la percepción están en
relación con epilepsias diencefálicas,
talámicas o hipotalámicas como así
también los cambios en la intensidad del sonido, de la luz
o de las emociones. Las sensaciones de angustia y miedo van
ligadas a focalidad temporal media y las afasias a focalidad
frontal. Los trastornos visuales simples son fenómenos
occipitales en tanto que las alucinaciones y las ilusiones tienen
origen temporal y los fenómenos de hormigueos y
parestesias corresponden al lóbulo parietal.
2. Manifestaciones Psiquiátricas
Post-Ictales.
Electroencefalográficamente consiste por lo
regular en ondas lenta focalizadas o difusas que traducen un
sufrimiento neuronal parcial o total del cerebro. La
manifestación psiquiátrica se expresa a
través estados de confusión y crisis crepusculares
o automatismos epilépticos post-ictales.
3. Manifestaciones Psiquiátricas
Interictales.
3.i. Cambios de la personalidad en
epilépticos:
Ha existido siempre la impresión y
discusión sobre los cambios de personalidad en pacientes
epilépticos esenciales. Autores como Kraepelin ya lo
describían caracterizándolos como cambios
caracteriales tendientes a la viscosidad, adhesividad,
bradipsiquia, afectividad pegajosa y explosividad. A lo largo del
presente siglo distintos autores han hablado de "personalidad
enequética" o "viscosa" para referirse a estos cambios,
sin embargo estudios en poblaciones numerosas de pacientes
epilépticos no demuestran diferencias significativas entre
cambios de la personalidad entre epilépticos esenciales y
sintomáticos. Actualmente se considera que los pacientes
epilépticos presentan una gran variedad de trastornos
psiquiátricos distintos sin que necesariamente debe
existir una psicopatología específica y los
trastornos caracteriales observados en epilépticos son
también frecuentemente descritos en una gran variedad de
trastornos orgánicos cerebrales por lo que las
alteraciones psicológicas no serían debidas a la
epilepsia sino al substrato orgánico cerebral que las
determina.
3ii. Distimia (Disforia) como trastornos del
ánimo en epilépticos.
El término "distimia epiléptica" hace
referencia de cualquier alteración del ánimo,
episódica o prolongada, independiente del tiempo de
duración por lo cual las actuales nomenclaturas prefieren
hablar de disforias. Se reconocen desde el punto de vista de la
psiquiatría dos tipos de ellas:
a. Las distimias Epilépticas
Clásicas: las cuales consisten en cambios
"críticos" es decir de comienzo brusco, corta
duración y término brusco de cuadros de
depresión, euforia o irritabilidad no motivados por
situaciones vivenciales que corresponden en la
Clasificación Internacional de Epilepsias a las
llamadas "Epilepsias parciales complejas con síntomas
afectivos".b. Las distimias Depresivas prolongadas: que
consisten en cuadros prolongados, episódicos, de
disminución del ánimo (distimia), de inicio
progresivo que no cursan clásicamente con
irritabilidad y explosividad. Clínicamente se
caracterizan por personas que tienen EEG alterado antes y
después del episodio y que, durante el episodio
presentan (aunque no siempre) el fenómeno de
"normalización forzada del electroencefalograma"
(fenómeno descubierto accidentalmente y descrito por
Landolt en 1954). Se trata de cuadros de disminución
del ánimo asociado con insomnio, falta de fuerzas,
tristeza, inhibición psíquica y motora. Existe
una fuerte sensación de incapacidad, como "sentirse
apresado", como "con una camisa de fuerza" que el paciente
vive egodistónicamente como algo externo contra lo
cual el paciente lucha. Este aspecto lo diferencia de un
episodio depresivo mayor con el cual puede a menudo
confundirse. Además en estos casos existe
refractariedad al tratamiento antidepresivo habitual. A
diferencia de la Depresión Mayor el paciente
epiléptico vivencia la enfermedad como una barrera a
la que hay que superar que lo distancia de un mundo que
aparece siempre como normal y deseable. Además
aquí el paciente tiene conciencia de enfermedad y pide
ayuda para salir de la situación en la cual se
encuentra. El aspecto revela un paciente con mirada viva,
piel húmeda, fascie como contracturada con la
percepción general de estar como "frenados" por algo o
alguien con el que hay que luchar. En general en el
tratamiento aquí se prefiere el uso de
neurolépticos o de Electroshock.
3.iii. Psicosis y Epilepsia.
La historia de la relación entre estas entidades
desde el punto de vista de la Psiquiatría es larga y no
libre de aspectos discutibles y controversiales. Ya en 1869 Morel
relacionó la epilepsia con las "psicosis fásicas"
descritas por Baillager y Falret, por la fluctuación
sintomática regular de estas presentaciones. Esta
observación cae en el descrédito una vez que
Kraepelin describe el sindrome maníaco depresivo, hoy
trastorno afectivo bipolar, donde estas psicosis tienen lugar.
Kraepelin la relacionó con la Demencia Praecox por cuanto
un porcentaje de ellas cursa con un tipo específico de
demencia que era consecuencia de la epilepsia incluso Kalbhaum
encontró coexistencia de epilepsia y esquizofrenia entre
el 20% de los catatónicos. Sin embargo a
continuación numerosos autores desmintieron tal
afirmación en virtud de la escasa asociación
estadística entre ambas enfermedades, incluso la
observación de Glaus que, se alternaban periodos de crisis
epilépticas sin anomalías mentales y episodios
psicóticos sin ataques epilépticos llevaron a la
impresión de que se trataba de entidades
"antagónicas". Esto se reafirma a través del uso
por Von Meduna en 1935 del manejo de las psicosis por medio de la
producción artificial de convulsiones inducidas en el
paciente lo que da pie a la terapia electroconvulsiva de las
psicosis. Sin embargo nuevamente esta descripción cae en
tela de juicio ante la observación de que ciertas
epilepsias más que proteger contra la esquizofrenia
predisponen a psicosis alucinatorias paranoideas indistinguibles
de la esquizofrenia.
Acuerdo general existe en que: 1. Existe
asociación entre psicosis y epilepsia que no se adscribe
al azar por cuanto son más numerosos que lo que uno
observaría en estas condiciones. 2. Que estas psicosis
corresponden preferentemente en relación con epilepsias de
lóbulo temporal y 3. que la sintomatología
sería similar a la de la esquizofrenia con diferencias en
todo caso cuantitativas más que cualitativas.
Desde un punto de vista psicopatológico y con
relación a un intento de diagnóstico diferencial
podemos hacer uso de la alteración de conciencia como
signo principal. Desde este punto de vista podemos diferenciar
entre:
a. Psicosis Epilépticas Confusas: Tienen
comienzo brusco, duran de horas a días, se expresan en
relación con una alteración de conciencia o
estado confusional en el cual se presentan fundamentalmente
alucinaciones visuales de características
dinámicas, vívidas y coloreadas. A veces
asociadas con alucinaciones auditivas pareadas en el mismo
acto perceptivo. Las alucinaciones se refieren a personas y
objetos cotidianos y conocidos previamente por el paciente
los cuales aparecen sin modificaciones (Alucinación
Biográfica). Suele acompañarse por gran
repercusión afectiva en el paciente y su conducta
frente a ellas es concordante. La conexión con la
realidad aparece fluctuante, manteniendo el paciente un
contacto variable pero presente con el medio que lo rodea. El
cuadro en general se trata de un verdadero "Estado Delirioso
Oniroide" o "delirium". Cuando el cuadro termina el paciente
guarda un recuerdo parcial o tiene amnesia total del episodio
por lo cual no significa mayor repercusión
biográfica posterior. La manifestación
electroencefalográfica es de tipo epilepsia
generalizada. En este caso la relación entre crisis y
psicosis es de concomitancia como "status psicosensoriales" o
en relación con "estados confusionales
postictales".b. Psicosis Epilépticas lúcidas.
Se trata aquí de lo que se conoce como "Psicosis
Alternantes" o "Psicosis por normalización forzada".
Se observa en pacientes portadores de epilepsia del
lóbulo temporal, aparecen en general 14 a 15
años después del inicio de las crisis. Se trata
de cuadros psicóticos alucinatorio-delirantes de
contenido paranoideo-místico sin compromiso de
conciencia. Su comienzo es en general progresivo precedidos
de una etapa similar a las distimias prolongadas pero que
dura sólo horas o días a lo que sobreviene un
episodio psicótico paranoide que suele durar semanas a
meses cursando en general con "normalización forzada
del electroencefalograma". El cuadro psicótico se
caracteriza por predominio de alucinaciones auditivas de
carácter místico, Dios-Diablo, que dialogan con
el paciente pero no entre sí. Discuten con el paciente
aspectos biográficos relacionados con el delirio.
Suele aparecer un "doble sistema alucinatorio" entre voces
"buenas" y "malas" que son distintas y que se escuchan en
forma alternante. Unas por fuera del paciente y otras por
dentro, unas por la derecha y otras por la izquierda del
paciente. Se agregan ideas delirantes principalmente de tipo
místico y megalomaniaco como cumplir una misión
de Dios, a veces de daño o de persecución como
de envenenamiento por ejemplo pero siempre en relación
con personajes involucrados en el entorno del paciente
(Personificación del delirio) diferente al
carácter anónimo o extraño de los
delirios esquizofrénicos. Aquí tanto los
delirios o alucinaciones dejan una huella en la
biografía del paciente el cual suele cambiar, una vez
terminado el episodio, su visión de mundo, de
sí mismo y de su concepción de la vida
tornándose la mayoría de las veces sujetos con
mayor tendencia al misticismo y la religiosidad. Aquí
se mantiene el "sí mismo" que se haya envuelto entre
dos polos estableciendo incluso alianzas con las voces buenas
y rivalidad con las voces malas estableciendo un sistema
alucinatorio- delirante doble concordante y
coherente.
En esta caso la relación con las crisis
epilépticas es de alternancia por lo que cuando hay crisis
no hay psicosis y cuando hay psicosis no hay crisis.
3iv. Epilepsia con relación a la
asociación con otros Trastornos
Psiquiátricos:
Tanto las distimias depresivas prolongadas como las
psicosis epilépticas lúcidas no corresponden a
crisis por lo cual corresponden a fenómenos
epilépticos propiamente tales sino a cuadros asociados. En
teoría cualquier asociación de patología
psiquiátrica y epilepsia puede hacerse. Entre estas una
asociación importante dice de la relación entre
Epilepsia e Histeria. Si bien conocida desde antaño y
reivindicada por Charcot a través de la descripción
de la "Histeroepilepsia" en el siglo pasado fue aparentemente
olvidada en la primera mitad de nuestro siglo por un lado por la
fuerte psicologización de la Psiquiatría que trajo
consigo el psicoanálisis freudiano y por la
aparición de especiales crisis epilépticas donde
muchas de estas crisis tenían lugar no fue sino hasta
Rabé en 1970 quien vuelve a plantear la posibilidad de una
etiopatogenia común dado el paralelismo existente entre
ambos cuadros. En 1975, Döerr y Hormazábal vuelven a
replantear el tema desde la perspectiva de su coexistencia no
ahondando tanto en las clásicas diferencias entre crisis
histérica y epiléptica sino planteándose la
reflexión desde lo común que tienen ambos cuadros:
a saber su carácter paroxístico, su
manifestación en forma de automatismos arcaicos que tienen
como fin último el restablecimiento de un equilibrio
perdido. De su análisis se desprende que en los pacientes
con cambios epilépticos de la personalidad, los ataques
histéricos no estarían relacionados con la
epilepsia sino que se trata de un epifenómeno que se da
debido a la medicación anticonvulsiva y una
situación biográfica conflictiva ante la cual es
necesario responder de la única forma que se conoce: el
ataque. En tanto que, en el grupo de los epilépticos sin
cambios enequéticos de la personalidad se produce una
imbricación entre los rasgos de personalidad y las crisis.
Un factor patogénico de esta combinación se
hallaría en el profundo cambio de la situación
existencial del paciente secundaria a las crisis
epilépticas debido a la discordancia que se produce entre
el "ser enfermo" para los demás y el "estar enfermo" para
sí mismo. Situación esta última, que los
epilépticos esenciales que no presentan auras no se da.
Esto llevaría a la una permanente situación
conflictiva externa que por su propia estructura, llevaría
al epiléptico al desarrollo de rasgos histéricos de
la personalidad y a la aparición simultánea,
sucesiva o alternante con los ataques epilépticos de
crisis histéricas.
De cualquier modo la diferenciación siempre se ha
de hacer para lo cual se postulan los siguientes
parámetros:
Gran Crisis | Crisis epileptica de gran | |
Electroencefalograma | No hay cambios ictales ni | EEG anormal durante y despúes |
Incontinencia | Rara | Común |
Reacción hacia las | Egosintónica | Egodistónica |
Precipitación por | Común | Generalmente no |
Presencia de terceros | A menudo | Rara vez |
Actividad Crítica | Usualmente no existe | Sí |
Inducción de crisis por | Usualmente sí. | Generalmente no |
Confusión postictal | Rara | Común |
Respuesta a | Ninguna o Empeoramiento | Buena.Disminución de las |
Daño físico | Raro | Común |
Inicio | Gradual | Súbito |
Síntomas subjetivos | A menudo presentes | Usualmente ausentes |
Vocalizaciones | Llanto, grito, lenguaje obsceno durante las crisis | Grito inicial, gruñidos. |
Ocurrencia durante el | No ocurre | Puede ocurrir |
Frecuencia | Aumenta con los estresores ambientales | Aumenta con la disminución de |
Mordedura de lengua | En la punta | En el borde |
Pérdida de | Parcial | Total |
Amnesia posterior | Parcial | Total |
Ganancia | Sí | No |
Midriasis | No | Sí |
Largo de la crisis | Segundos a Minutos | Variable, a menudo más |
Sensación postictal Modificación | Letargia y confusión menos Pueden ser inducidas o abortadas. | Letargia y confusión No son abortables |
Niveles de Prolactina | No aumentados | Aumentado |
Comentario
De muchas y distintas formas se establece
relación entre la epilepsia como enfermedad médica
general y los trastornos psiquiátricos en sus distintas
formas, toda vez que se trata de afecciones de origen cerebral,
que de alguna manera al existir, tienden a suministrar al cerebro
una ordenación perdida, un equilibrio establecido. Las
formas inespecíficas de funcionamiento cerebral agregado a
la localización focal de las afecciones orgánicas
hacen el resto. El diagnóstico fundamentalmente
clínico de tales afecciones irá destinado a
establecer diferencias que permitan una mejor aproximación
integral al tratamiento de las epilepsias procurando con ello las
condiciones necesarias para el mejor entendimiento de sus causas.
Al parecer habría relaciones de concomitancia y de
alternancia entre las manifestaciones psíquicas y
epilépticas, así como relaciones de
imbricación recíproca cuando coexisten ambos
trastornos. De cualquier forma la expresión tanto focal o
global, parcial o generalizada de la afección
orgánica que da origen a los paroxismos epilépticos
pueden en muchos casos recordar afecciones puramente
psicógenas creando confusión, la cual se agrava
ante la presencia de paroxismos epilépticos con
sólo expresión psíquica sin compromiso
convulsivo característico.
Pareciera que a la lectura de la presente
revisión la diferencia fundamental se daría en
función de las alteraciones características del
trazado electroencefalográfico durante el episodio
paroxístico cualquiera sea su naturaleza haciendo uso de
la telemetría o del la video-electroencefalografía
que nos dará trazados anómalos que suelen no
observarse y por el contrario incluso en el caso de las psicosis
tenemos normalización, en las afecciones de origen
psíquico.
Preguntas
1. ¿ Existen técnicas actuales de
mapeo entre focos epileptógenos y función
psíquica alterada?2. ¿ Que hay de nuevo en las
observaciones imagenológicas por medio del
Pet-Scan?3. Es lógico pensar que el origen tanto
de Epilepsia y Afecciones psiquiátricas se hallan en
la fisiología neuronal y a través de las
alteraciones de las membranas celulares. ¿Existe una
explicación general desde la neurofisiología
que explique ambos fenómenos?4. ¿ Son formas de la misma
causa?5. ¿ Dónde esta el límite
entre función y estructura?
Autor:
Orlando Fuentealba
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